고령화 사회로 접어들며 백내장은 더 이상 낯선 질환이 아닙니다. 특히 50대 이상의 부모님이나 지인들 중 백내장 수술을 받은 분들이 늘어나고 있는데요. 건강보험심사평가원에 따르면 2022년 기준 백내장은 국내에서 가장 많이 시행된 수술로 기록되었습니다. 그러나 실손보험 청구 과정에서 발생하는 분쟁은 소비자들에게 큰 부담으로 다가오고 있습니다. 금융감독원이 발표한 백내장 수술 보험금 지급 기준 개정안을 통해 이러한 문제를 해결하고자 하고 있는데, 이번 글에서는 백내장 수술 실비 보험 청구의 최신 정보를 간결하고 명확하게 정리해 드립니다.
백내장이란?
백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해져 시야가 흐려지는 질환으로, 주로 노화로 인해 발생합니다. 60세 이상 인구의 약 70%, 70세 이상 인구의 약 90%가 경험하는 흔한 질환으로, 초기에는 증상이 미미하지만 진행되면 수술이 필요합니다. 백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공 수정체를 삽입하는 방식으로 이루어집니다.
삽입되는 인공 수정체는 단초점 렌즈와 다초점 렌즈로 나뉩니다. 단초점 렌즈는 건강보험 급여 대상이지만 다초점 렌즈는 비급여로 처리됩니다. 특히 다초점 렌즈의 경우 양안 기준 약 900만 원에 달하는 고가의 수술비가 발생하며, 이로 인해 실손보험 청구 과정이 복잡해질 수 있습니다.
백내장 실손보험의료비 청구, 왜 문제가 발생할까?
1. 2016년 약관 개정 이후 비급여 항목 배제
2016년 이전의 실손보험 약관에서는 다초점 렌즈 삽입술도 치료 목적으로 인정되어 보험금 지급이 가능했습니다. 그러나 2016년 이후 약관 개정으로 비급여 항목은 "시력 교정술"로 간주되어 보상 대상에서 제외되었습니다. 이로 인해 다초점 렌즈 수술은 실손보험 청구가 불가능하지만, 단초점 렌즈를 사용한 수술은 여전히 보험금을 청구할 수 있습니다.
2. 과잉 진료와 보험 사기 의심
일부 의료기관에서 과잉 진료를 통해 다초점 렌즈 삽입술을 권유하고 보험금을 청구하는 사례가 늘어나자, 보험사들은 지급 심사를 강화했습니다. 이 과정에서 치료 목적임을 입증하기 위한 과도한 서류 요구와 지연 지급 문제가 소비자의 불만을 키웠습니다.
3. 대법원 판례와 통원 의료비 기준
2022년 대법원 판례에 따르면 백내장 수술은 통원 의료비 기준(하루 10만~30만 원)으로 처리해야 한다는 판결이 나왔습니다. 이로 인해 당일 입원을 하더라도 입원 보험금 한도가 아닌 통원 한도로 보상이 이루어져 소비자들이 충분한 보상을 받지 못하는 사례가 발생했습니다.
금융감독원의 백내장 수술 지급 기준 개정
2023년 12월 금융감독원은 백내장 수술 보험금 지급 기준을 아래와 같이 개정했습니다.
65세 이상 고령자 대상 수술
단초점 렌즈를 사용한 수술
종합병원급 이상 의료기관에서 시행한 수술
위 조건을 충족하면 추가 서류 없이 보험사가 수술 필요성을 인정하도록 했습니다. 또한, 진단서와 수술 확인서 등을 추가 제출하면 통원 한도가 아닌 입원 보험금 한도 내에서 보상을 받을 수 있습니다.
특히 70세 이상 고령자와 의료 급여 수급권자의 경우, 치료 목적 심사를 면제하도록 권고해 소비자의 부담을 줄이고자 했습니다.
실비 보험 의료비 청구 시 알아야 할 사항
1. 가입 시점 확인
2016년 이전 가입자는 다초점 렌즈 삽입술도 청구 가능.
2016년 이후 가입자는 단초점 렌즈 삽입술만 청구 가능.
2. 서류 준비 철저
진단서, 수술 확인서, 의무 기록지 등 철저히 준비.
3. 금융감독원 지침 활용
개정된 기준을 참고해 분쟁 발생 시 금융감독원의 민원을 활용.
백내장 수술 실비 보험 청구는 비용 문제를 넘어 소비자의 권리와 직결된 문제입니다. 개정된 기준을 잘 숙지하고, 보험 청구 과정에서 발생할 수 있는 분쟁을 예방하는 것이 중요합니다. 가족이나 본인이 백내장 수술을 계획하고 있다면 변경된 약관과 금융감독원의 지침을 참고해 실손보험 청구를 원활히 진행하시기 바랍니다.